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我省医保智能审核监控系统上线

来源: 西海都市报    发布时间: 2019-12-12 10:27    编辑: 陈悦         

  记者从省医疗保障局获悉,青海省医保智能审核监控系统调试工作已全面完成并上线运行,有效遏制定点医疗机构违规、不合理诊疗等行为,切实加强基金监管,防止“跑冒滴漏”。

www.js123.com_【官方首页】-澳门金沙  今年9月1日起,省医疗保障局在全省范围内启动智能监控系统,系统是通过系统机审结合人工复审,实现对全部医疗服务数据的全覆盖监控审核,真正做到违规医疗行为识别“精准化”“无遗漏”。利用系统对全省3762家定点医疗机构今年4月至7月期间住院结算单据进行了初审,共发现违规单据2万余张,可疑单据140万余张。省医保局要求各地及时组织力量认真核查省上推送的违规或疑似违规信息,并按服务协议有关条款及时作出处理,该追回的基金,必须限期追回。

  严格审核规则,根据全省医保领域违规违法行为特点和变化趋势,由省医疗保障局统一制定全省智能监控系统审核规则。www.js123.com_【官方首页】-澳门金沙审核规则分为违规规则和可疑规则两大类,今年首批上线的审核规则共有24项,其中:违规规则5项、可疑规则19项。审核规则实行动态调整。原则上,每年新增的规则先作为可疑规则,待时机成熟后,再列为违规规则。经违规规则审核认定的违规医保费用,各地应全额拒付;已经拨付医保基金的,必须全部追回。经可疑规则审核发现的疑似违规费用,各地进一步核查,一经查实,应按服务协议相关条款规定处理。

www.js123.com_【官方首页】-澳门金沙  严格审核权限,智能监控系统实行用户名权限管理,各地指定专人负责审核,审核人员一人只能有一个用户名,复审及终审不得由同一工作人员承担,确保整个审核过程及审核结果可追溯。具体审核人员及权限(含商保公司)由各地医保部门确定,各级定点医疗机构的用户名及权限由省医疗保障局统一授权。(莫青)

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